A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada pela Lei Federal nº 9.961 de 28 de janeiro de 2000, é uma autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.

Conduzida com uma forte gestão, é marcada pela sua autonomia administrativa, financeira e patrimonial, adotando suas próprias decisões técnicas, todavia, restrita aos serviços das Operadoras de Planos de Saúde, zelando pelo cumprimento da Lei nº 9.656 de 1998.

A referida Lei Federal foi criada no intuito de ajustar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecendo a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, tanto para os planos contratados antes da Lei e os que seriam contratados após sua promulgação.

Isso porque, com a incorporação de novas tecnologias na saúde mundial, a ANS tem o dever de atualizar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definindo os procedimentos que são obrigatórios para cobertura dos planos de saúde, ampliando-os de acordo com a evolução da ciência na saúde.

Contudo, com a morosidade e burocracias instituídas para que a ANS atualize o Rol de Procedimentos, muitos beneficiários buscam juridicamente a autorização de procedimentos que não constam no Rol por simples defasagem, já que são indicações de médicos especialistas, com intuito de preservar a saúde e vida do paciente.

A quantidade de ações ajuizadas nesse sentido causou um conflito na jurisprudência do STJ que, conforme posicionamento da Terceira Turma, era pacífica em reconhecer a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, contudo, em 2019, a Quarta Turma alterou seu entendimento e passou a considerá-lo taxativo.

Sendo assim, em setembro do ano de 2021, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) iniciou o julgamento de dois embargos de divergência, com  a finalidade de uniformizar a jurisprudência, para definir se a lista de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é exemplificativa ou taxativa – ou seja, se as operadoras dos planos podem ou não ser obrigadas a cobrir procedimentos não incluídos na relação da agência reguladora.

Quando iniciado o julgamento, o Ministro Relator Luís Felipe Salomão, discorreu sobre a segurança das relações jurídicas, afirmando que o Poder Judiciário possui um papel fundamental em promover uma interpretação justa e equilibrada da legislação, “sem sentimentalismos e ideias preconcebidas”.

Fundamentou, ainda, que o voto pela taxatividade do Rol evitaria prejuízos aos consumidores, haja vista o impedimento de aumentos excessivos nos valores cobrados pelos Planos de Saúde.

Citou também a Medida Provisória 1067/2021, reforçando que os planos de saúde estão submetidos ao rol taxativo e não exemplificativo.

Por fim, votou pela taxatividade da lista da ANS, ressalvando hipóteses excepcionais, como terapias que têm recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina e possuem comprovada eficiência para tratamentos específicos, destacando ainda a possibilidade de adoção de exceções nos casos de medicamentos relacionados ao tratamento do câncer.

Após suspensão ocorrida no julgamento, no dia 23/02/2022, a Ministra Nancy Andrigh, ao fundamentar seu voto, ressalvou que a taxatividade implica criar “um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir”, proferindo assim voto divergente ao do Relator, entendendo que o rol da ANS deve ser exemplificativo, visto que em seu entendimento a lista deve servir apenas como uma orientação quanto aos tratamentos, não impedindo o beneficiário do plano de saúde, orientado pelo seu médico especialista, de buscar procedimentos necessários para seu tratamento.

Nesse diapasão, apesar da importância da pauta, o julgamento ainda não foi concluído, sendo interrompido pelo Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, que pediu vistas aos autos do processo sendo o julgamento adiado mais uma vez, ainda sem data para ser retomado.

A possibilidade do Rol da ANS ser considerado taxativo, causou uma comoção nacional colaborativa às famílias de crianças com uma condição de saúde denominada de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), visto que as os tratamentos multidisciplinares receitados por médicos especialistas, hoje coberto pelos planos de saúde devido as decisões procedentes em ações judiciais, são fundamentais para melhoria cognitiva dessas pessoas, todavia não estão incluídos no rol de procedimentos da ANS.

Dessa forma, a maioria desses pacientes, no caso de o Rol se tornar taxativo, terá consequências de graves danos, ocasionados pela ausência terapêutica, causando a imediata regressão do paciente, conforme expõem os especialistas.

A verdade é que para milhares de pacientes acometidos por doenças e/ou transtornos em que a evolução tecnológica ligada a saúde ainda se encontra em ascensão – e certamente continuará – é de que nenhum interesse econômico (lucros dos planos de saúde) pode sobrepor ao direito à saúde.

Entrementes, na data de 04/03/2022, o Presidente Jair Bolsonaro, ao converter a Medida Provisória 1067/21, sancionou a Lei Federal nº 14.307, a qual determina que ANS diminua o intervalo de atualização do Rol de Procedimentos de dois anos para seis meses, robustecendo o entendimento dos apoiadores do Rol Taxativo.

Portanto, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça terá uma importante decisão, com desmensurado impacto a população brasileira, no intuito de encontrar uma solução que promova a segurança jurídica e estabilidade no setor de saúde suplementar, bem como o direito aos cidadãos e beneficiários de planos de saúde em terem acesso aos tratamentos específicos a sua patologia e/ou transtornos, mesmo que estes sejam procedimentos experimentais que venham a surgir durante seu tratamento.

Tendo em vista os aspectos observados, cabal concluir que os consumidores que são acometidos de graves e raras doenças, bem como crianças com Transtornos de Espectro Autistas (TEA) podem ser seriamente impactadas caso a decisão entenda pelo Rol Taxativo da ANS, que além de sofrerem regressões drásticas com a ausência de seus tratamentos, não terão sequer direito aos tratamentos que objetivam diminuir o fator de risco de morte, pelo simples motivo da não obrigatoriedade do plano de saúde em custeá-los.

Sendo assim, caso o Egrégio STJ caminhe no sentido de considerar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS exemplificativo, será possível o acompanhamento em tempo real da nova tecnologia na ciência, com o único intuito de salvar vidas.

Por Cecilia Massariol Lindoso (OAB/ES 19.877), advogada do Motta Leal & Advogados Associados